Anexa nr.3

 

 

MODEL

RAPORT DE ACTIVITATE PE ULTIMII 3 ANI

a asociaţiei, fundaţiei sau federaţiei care solicită statutul de utilitate publică

 

1.      DATE PRIVIND ASOCIAŢIA/FUNDAŢIA/FEDERAŢIA

 

DENUMIREA ASOCIAŢIEI/FUNDAŢIEI/FEDERAŢIEI:

 

DENUMIREA ABREVIATĂ ( dacă este cazul):

 

TIPUL DE ORGANIZAŢIE: asociaţie / fundaţie / federaţie

 

SEDIUL

Adresa

Judeţul, respectiv municipiul:

Localitatea: cod:

Strada: nr:

Telefon

Prefix: nr:

Fax

 

@ mail

 

Situaţia juridică

 

Suprafaţa totală (mp)

 

Suprafaţa construită(mp)

 

Nr. ncăperi

 

 

DOBNDIREA PERSONALITĂŢII JURIDICE

- n temeiul Legii nr.21/1924

Nr.dosar la dobndirea personalităţii juridice

 

Sentinţa civilă de dobndire a personalităţii juridice

Nr: Data:

eliberată de :

Sentinţe civile care autorizează modificările actului constitutiv şi/sau statutului

1

Nr: Data:

 

eliberată de :

2

Nr: Data:

 

eliberată de :

3

Nr: Data:

 

eliberată de :

-          n temeiul O.U. nr.26/2000

Certificat de nscrierea n Registrul asociaţiilor şi fundaţiilor

nr.: data:

nscrierii n Registrul asociaţiilor şi fundaţiilor / Registrul federaţiilor

 

COD FISCAL NR. anul eliberat de:

CONT BANCAR NR.. deschis la banca..adresa băncii:

Numele persoanei /persoanelor cu drept de semnătură:

 

persoane fizice/juridice la constituire

numărul asociaţilor / numele fondatorilor

Membri asociaţi

 

Fondator/fondatori

 

 

2. SFERA OBIECTULUI DE ACTIVITATE PREVĂZUT N STATUT

 

SCOP (se defineşte n conformitate cu art. nr. din statut )

 

 

OBIECTIVE STABILITE N STATUT

de interes general

respectiv n domenii precum: dezvoltare socială, asistenţă socială, ajutorarea săracilor şi defavorizaţilor, asistenţa oamenilor dezavantajaţi fizic, a copiilor şi persoanelor n vrstă

de interes comunitar

respectiv n interesul public al unei comunităţi si/sau grupuri de persoane fizice sau juridice care urmăresc un obiectiv comun sau au aceleaşi opinii, aceeaşi cultură, orientare religioasă, socială, profesională şi altele asemenea

 

 

 

 

ACTIVITĂŢI DE INTERES GENERAL SAU COMUNITAR PREVĂZUTE N STATUT

n conformitate cu art. nr.

grup ţintă

 

 

 

 

 

3.      DATE PRIVIND ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA

3.1. ORGANIZAREA ASOCIAŢIEI/FUNDAŢIEI/FEDERAŢIEI

Organe de conducere administrare şi control, potrivit statutului

Alese/ numite

n temeiul

Numele, prenume

Adresa

Profesie/

loc de muncă

De conducere

(nominalizaţi funcţiile)

 

 

 

 

 

 

 

De administrare

(nominalizaţi funcţiile)

 

 

 

 

 

 

 

 

De control

(nominalizaţi funcţiile)

 

 

 

 

 

Altele:

(specificaţi)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. INFORMAŢII PRIVIND FUNCŢIONAREA ASOCIAŢIEI/FUNDAŢIEI/FEDERAŢIEI

Activitatea organelor de conducere, administrare şi control

n ultimii 3 ani

Anul:

Anul:

Anul:

conducere

Nr. de şedinţe

 

 

 

n conformitate

cu procesele verbale nr./data

 

 

 

Alte documente (specificaţi)

 

 

 

administrare

Nr. de şedinţe

 

 

 

n conformitate cu procesele verbale nr./data

 

 

 

Alte documente (specificaţi)

 

 

 

control

Nr. de şedinţe

 

 

 

n conformitate cu procesele verbale nr./data

 

 

 

Alte documente (specificaţi)

 

 

 

altele

 

 

 

 

 

 

3.3. PERSONALUL ADMINISTRATIV AL ORGANIZAŢIEI

personal ncadrat cu:

n ultimii 3 ani

Anul:

Anul:

Anul:

număr

număr

număr

contract de muncă

 

 

 

cu convenţie civilă

 

 

 

nr. de voluntari

 

 

 

Total

 

 

 

 

3.4. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE

Programe de formare a personalului organizate de

Domeniul

n ultimii trei ani

Nr. persoane formate

Anul:

Anul:

Anul:

 

asociaţie/fundaţie/federaţie

 

 

 

 

 

alte persoane juridice

(specificaţi denumirea acestora)

 

 

 

 

 

 

Programe ptr. atragerea voluntarilor

n ultimii 3 ani

Număr de participanţi

Număr de voluntari atraşi

Anul:

Anul:

Anul:

 

 

 

 

 

 

 

3.5. ACTIVITĂŢI DE INTERES GENERAL SAU COMUNITAR REALIZATE

Denumirea activităţii, n conformitate cu Fişa activităţilor:

n ultimii 3 ani

 

Anul:

Anul:

Anul:

beneficiari

beneficiari

beneficiari

categorie

număr

categorie

număr

categorie

număr

 

 

 

 

 

 

 

3.6. PRINCIPALELE MIJLOACE DE COMUNICARE ŞI INFORMARE UTILIZATE

Tipul activităţii

n ultimii 3 ani

Anul:

Anul:

Anul:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.7. DEZVOLTARE TERITORIALĂ

Nr.crt

Filiale

 

Puncte de lucru

 

Judeţ/localitate adrese/ telefon

Persoana de contact

Nr. membri

asociaţi sau personal al fundaţie

Anul nfiinţării

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.8. AFILIERE LA NIVEL NAŢIONAL

a) Denumirea şi adresa organismului naţional:

b) Documentul care atestă afilierea:

c) Data afilierii:

 

3.9. AFILIERE INTERNAŢIONALĂ

Denumirea şi adresa organizaţiei internaţionale:

Tipul de afiliere:

Din anul

Documentul care atestă afilierea

Membru deplin

 

 

Membru asociat

 

 

Altele, specificaţi

 

 

 

3.10. PREMII, NOMINALIZĂRI, ALTE FORME DE RECUNOAŞTERE A ACTIVITĂŢII

Denumire

Anul

Instituţia care a acordat/ recunoscut activitatea

 

 

 

 

4. RESURSE MATERIALE ŞI FINANCIARE

PATRIMONIUL

n conformitate cu ultima balanţă contabilă

Total valoare, n mii lei:

din care

1. Total imobilizări corporale, din care

 

Construcţii

 

Terenuri

 

Alte mijloace fixe

Mobilier

 

Echipament

 

Altele

 

Mijloace de transport

 

Imobilizări corporale n curs

 

2. Total disponibiliăţi băneşti, din care

 

Lei

 

Valută

 

 

 

 

 

 

VENITURI ,

n conformitate cu ultima balanţă contabilă, din care

Total, n mii lei:

din care

Resurse obţinute de la bugetul de stat

 

Resurse obţinute de la bugetul local

 

Cotizaţiile membrilor

 

 

Dividendele societăţilor comerciale nfiinţate

 

Dobnzile şi dividendele rezultate din plasarea sumelor disponibile

 

Venituri realizate din activităţi economice proprii

 

Donaţii, sponsorizări sau legate

 

Finanţări, granturi

 

 

 

MIŞCAREA PATRIMONIALĂ

 

Valoare activ n mii lei

Anul:

Anul:

Anul:

 

 

 

 

 

PROGRAME DESFĂŞURATE CU FINANŢARE EXTERNĂ ( pe ultimii trei ani)

Perioada/anul

Denumire program

Valoare

Finanţator

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROGRAME SUBVENŢIONATE DE LA BUGETUL DE STAT/LOCAL(n ultimii trei ani)

Perioada/anul

Denumire program

Valoare

Temeiul legal şi sursa subvenţiei

 

 

 

 

 

SOCIETĂŢI COMERCIALE NFIINŢATE

Denumirea

Anul nfiinţării

Obiectul de activitate

Adresa

Codul fiscal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anexă

la Raportul de activitate pe ultimii 3 ani

 

FIŞA NR. :

PRIVIND ACTIVITĂŢILE N INTERES GENERAL ŞI/SAU COMUNITAR DESFĂŞURATE

Se completează pentru fiecare activitate

 

1. Denumirea activităţii:

2. Scop:

 

3. Obiectiv:

 

4. Durata n timp

data nceperii activităţii

Observaţii

Limitată

 

 

Nelimitată

 

 

 

5. Aria de desfăşurare

Se specifică localitatea, judeţul/ localităţile, judeţele/localităţile

Locală

 

Judeţeană

 

Naţională

 

 

6. Categoria de persoane beneficiare

nr.beneficiari

Caracteristici socio-economice ale grupului ţintă

 

 

 

 

 

 

 

7. Precizaţi modalitatea de selectare a beneficiarilor activităţilor

 

8. Descrieţi modalităţile prin care proiectul şi-a propus implicarea beneficiarilor n activităţile desfăşurate n beneficiul acestora

 

9. Descrierea activităţilor/serviciilor desfăşurate şi a metodologiilor de lucru utilizate

 

 

10. Resursele umane utilizate

 

Nr.

număr de persoane cu funcţie de

Categoria socio-profesională

conducere

execuţie

ncadrat cu

convenţie civilă

 

 

 

 

contract de muncă

 

 

 

 

Voluntari

 

 

 

 

 

Numele persoanei care conduce şi administrează activitatea:

11. Costul programului, proiectului pe toată durata finanţării sau , după caz,

Costul anual al serviciului, n conf. cu cheltuielile din anul precedent depunerii documentaţiei,

din care:

Total, n mii lei sau valuta n care a fost finanţat proiectul:

 

din care:

Contribuţia organizaţiei:

 

Subvenţii de la bugetul de stat

 

Subvenţii de la bugetul local

 

Contribuţii ale partenerilor externi

 

Contribuţii ale beneficiarilor

 

Altele

 

 

12. Costul lunar al serviciului pe beneficiar:

 

 

13. Parteneri implicaţi

Forma parteneriatului

 

 

 

 

 

14. Autorizaţii necesare desfăşurării activităţii (sanitară, etc)

Instituţia care a eliberat autorizaţia

Nr. document/data

 

 

 

 

15. Evaluarea activităţilor, metodele utilizate

Cnd a avut loc evaluarea

Cine a evaluat activitatea

Măsuri luate n urma evaluării

 

 

 

 

 

16. Rezultatele activităţii (specificaţi indicatorii de performanţă utilizaţi):

17. Efectele benefice ale activităţii la nivelul comunităţii:

1.      Modalităţile de informare a comunităţii privind activităţile şi rezultatelele acestora:

2.      Alte comentarii privind activitatea desfăşurată

 

Numele persoanei desemnate pentru a oferi informaţii suplimentare:

Telefon:

 

Numele şi prenumele preşedintelui asociaţiei/fundaţiei, semnătura

Data

 

ştampila asociaţiei /fundaţiei